Il capitolo dell’integrazione sociosanitaria assume un rilievo particolarissimo e specifico, nello scenario del welfare della sanità e dell’ assistenza. Le ragioni che motivano l’importanza decisiva dell’aver normato l’integrazione sociosanitaria (che attende di essere implementata a livello della legislazione e delle normative regionali), si possono, sinteticamente riassumere, nelle seguenti:

1. il cambiamento di scenario nella sanità ha aumentato, con il grande sviluppo scientifico- tecnologico, le possibilità di cura; ma, paradossalmente, più si cura, meno si guarisce (un tempo, al contrario, si moriva). Il crescere dunque delle malattie lunghe, croniche, irreversibili, terminali, le differenziate forme di grave e pluri disabilità, comportano ed esigono, nel sistema dei servizi alla persona, una virtuosa comunicazione, perché i confini sono difficili, tra sanità e assistenza: nel senso delle funzioni, delle competenze, delle risorse;

2. la sanità non può coprire tutte le necessità del benessere fisico, psichico e sociale; ma non può e non deve ridursi solo alla cura dell’acuzie; paradossalmente il servizio sanitario italiano (ma non solo) con il sistema del pagamento a prestazione (tramite DRG e/o ROD) sta contraendo sempre di più i tempi di degenza ospedaliera, anche per un corretto ed efficiente uso delle risorse ospedaliere (tecnologiche, soprattutto, ma non solo);

3. restano dunque tempi "lunghi" dell’esistenza, consegnati alla non autosufficienza, alla non autonomia, alla cronicità, ma bisognosa di tutela sanitaria, quale garanzia di un benessere ancora possibile, ancorché non consegnato alla cura delle sola acuzie;

4. come propiziare, custodire, assistere, riconciliare questa condizione, sempre più diffusa? Tramite un articolato sistema organizzativo di welfare; oggi tramite l’attuazione di due leggi quadro, compiute e strutturate (terza riforma sanitaria e legge quadro sull’assistenza) possono essere garantiti i diritti di tutela, esigiti dalla nuova condizione di assistenza sociosanitaria;

5. ma ci sono zone di confine; e si sa, i confini fanno sempre discutere e storicamente generano conflitti (nel nostro caso di "competenze", di "attribuzione istituzionale", di "afferenza economica"). Uno dei modi storici con cui si è cercato di dare risposta a questa domanda, spesso spostando i confini delle due aree, è stata ed è l’integrazione sociosanitaria;

6. il primo livello di attenzione storica dell’integrazione, perché non si riduca ad una giustapposizione di competenze (o sanitarie o assistenziali) è stato quello di individuare funzioni e dunque competenze (anche della spesa), con una legge finanziaria del 1983, che ha raccolto, per garantire integrazione, le competenze socioassistenziali, attribuendone, a certe condizioni, la spesa al comparto sanitario; (cf. infra)

7. peraltro il tema dell’integrazione sociosanitaria, afferendo a due sistemi organizzativi complessi e articolati in sottosistemi, implementandosi in atti di programmazione diversi (dai piani sanitari e sociali ai progetti obiettivo – luoghi elettivi dell’integrazione) si è arricchito di paradigmi e di approcci, che ne fanno quasi uno scenario a parte: per cui occorre indagarne i livelli, per garantire efficacia ed appropriatezza alle risposte, al di là del sistema assunto dall’integrazione sociosanitaria (la quale, appunto, anche legislativamente, si è molto differenziata nel tempo, sino all’ultimo atto di indirizzo e coordinamento e al DPCM relativo ai livelli essenziali e uniformi di assistenza, che hanno individuato tre fattispecie differenziate di integrazione, in attuazione dell’art. 3 septies del D.Lgs. 229/1999);

8. per questo si richiameranno i livelli essenziali, per dare conto di paradigmi ermeneutici, propri anche del profilo organizzativo, assunto e codificato dalla norma; per la garanzia dell’esito di cura e di assistenza, in tempi dell’esistenza non facilmente riconciliabili con gli stili di vita del postmoderno;

9. lo faremo con una duplice scansione storica (la prima e la seconda fase dell’attuazione);

10. e l’integrazione, essenzialmente, in quanto etimologicamente riferibile al verbo in–tangere: intoccabile, indivisibile, indisponibile, evoca la compiutezza dei diritti sociali (nella storica fattispecie, ancorché separata dei diritti alla tutela della salute e dell’assistenza): luogo elettivo di una composizione e di una ricomposizione affidata al cambiamento degli scenari socioistituzionali della tutela (sanitaria e assistenziale).

I riferimenti all’esigibilità del diritto soggettivo all’integrazione sociosanitaria sono essenzialmente di due tipi: il profilo storico dell’evoluzione e della complessità contenutistica della sanità e dell’assistenza e i riferimenti costituzionali (artt. 32 e 38), nell’attuazione e implementazione storica, hanno visto crescere e moltiplicarsi le risposte, soprattutto per l’estendersi delle opportunità offerte dall’evoluzione scientifica e tecnologica: come in passato la tutela della salute era essenzialmente curativa, oggi essa si estende a tutti i paradigmi della prevenzione (primaria, secondaria e terziaria) e della riabilitazione; così la continuità della risposta, nelle grandi fragilità, ha allargato le opportunità correlate ai bisogni socioassistenziali. La continuità della risposta sanitaria e assistenziale dà corpo alla concettualizzazione dell’integrazione sociosanitaria, che in maniera, peraltro distinta, ma non separata trova il suo riferimento negli articoli 32 (sanità) e 38 (assistenza). La logica della tutela del diritto, in una risposta che si è allargata, a seguito dell’evoluzione scientifica, ha suggerito l’individuazione del livelli esenziali di assistenza, peraltro oggi costituzionalizzati, anche con la possibilità del potere sostituivo (cf. art. 6 della legge costituzionale 3/2001, che rivede l’art. 120, comma 2).

L’integrazione sociosanitaria, intesa come incontro, somma, collaborazione, interazione, interrelazione di servizi sanitari e sociali appare come luogo di possibile appartenenza alla scala dei diritti, in quanto, sempre più si correla o ai servizi sanitari (cf. L. 833/78 e s.m. e i.) o ai servizi socioassistenziali (cf. L. 328/00).

In particolare l’art. 15, ultimo comma della L. 833/1978 recita "La legge regionale stabilisce altresì norme per la gestione coordinata ed integrata dei servizi dell’unità sanitaria locale con i servizi sociali esistenti nel territorio".

Nell’ottica dei diritti, potrebbe essere utile, almeno sotto il profilo ermeneutico, correlare l’art. 32 e l’art. 38 della Costituzione repubblicana, per riferire l’attribuzione del possibile diritto soggettivo sia alla tutela della salute che alle condizioni, quanto meno, evocate dall’art. 38: "Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritti al mantenimento e all’assistenza sociale". I lavoratori hanno diritto che siano preveduti e assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria. Gli inabili e i minorati hanno diritto all’educazione e all’avviamento professionale".

Un ultimo riferimento, contestuale all’assunzione del diritto all’assistenza si ritrova nella revisione costituzionale del titolo V: Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie. …m) determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale (art. 117, c. 2).

Il Governo può sostituirsi a organi delle Regioni, delle Città metropolitane, delle Province e dei Comuni nel caso di mancato rispetto… ovvero quando lo richiedono la tutela dell’unità giuridica o dell’unità economica e in particolare la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, prescindendo dai confini territoriali dei governi locali" (art. 120, comma 2).

In correlazione a tali principi giova ricordare come il D.Lgsl. 229/1999, che all’art. 3, septies), definisce l’integrazione sociosanitaria:

1. Si definiscono prestazioni sociosanitarie tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione.

2. Le prestazioni sociosanitarie comprendono:

E, da ultimo, ma solo per introdurre il tema, in ordine alla configurazione del diritto alla tutela sociosanitaria, vale la pena di ricordare che il DPCM 29 novembre 2001 "Definizione dei livelli essenziali di assistenza" (S.O alla G.U. n. 33 dell’8 febbraio 2002) ricomprende, nell’Allegato 1, C l’area dell’integrazione sociosanitaria.

Dal punto di vista strutturale l’integrazione sociosanitaria può essere definita come "accostamento virtuoso" (nell’ottica dell’unitarietà del riferimento al cittadino) di servizi sanitari e di servizi socioassistenziali (integrazione funzionale); se si tratta di funzioni da correlare, appartenenti ad enti diversi, si parlerà di integrazione interistituzionale. L’integrazione invece di comparti differenziati, in ordine ad uno o più obiettivi, assume la forma dipartimentale (integrazione infraistituzionale). Per la verità le forme storiche dell’integrazione (tra i modelli organizzativi) sono (state) molteplici e se ne farà un rapido cenno più sotto. Qui si accenna all’itinerario storico dell’integrazione istituzionale, soprattutto, così come si è configurata nella normativa, sino alla determinazione della riforma ter e degli atti conseguenti.

Tra i molti ambiti, che potrebbero essere disaminati, si enunciano quelli considerati più significativi nell’economia del presente capitolo, ricordando che il profilo dell’integrazione appare determinante per ricomporre la frammentazione, la frantumazione "esistenziale", che spesso accompagna la (e si accompagna alla) vita quotidiana; certo per il riduzionismo antropologico, che spesso attraversa la sanità, la rimozione e la censura di eventi lesivi, che restano, con il volto della menomazione, della minorazione, dell’handicap, della malattia stabilizzata e dunque cronica; per l’autoreferenzialità dei sottosistemi (tra Azienda Sanitaria Locale e Azienda Ospedaliera), che produce frammentazione, frammentarietà, soprattutto laddove l’ASL è essenzialmente considerata acquirente di prestazioni pressoché ospedalizzate; per la riconosciuta e condivisa necessità di integrazione tra sistema e ambiente (società/comunità, socialità/prossimità, giustizia/solidarietà, "cure"/"care"); per la necessità di integrazione tra diritti formali (civili e politici) e diritti sostanziali (sociali: tra cui quello della tutela della salute; cfr. art. 32 della Costituzione; quello dell’assistenza; cf. art. 38 Cost.); per la polarizzazione della sanità tra spazio, luogo, territorio e tempo: la sanitarizzazione della cura privilegia il tempo; prevenzione, riabilitazione e assistenza valorizzano il luogo, il territorio, cioè lo spazio.

Solo descrittivamente, si richiamano, in sintesi i livelli compresi da una corretta ermeneutica dell’integrazione sociosanitaria, o se si vuole, da un corretto approccio epistemico ad una tematica che consente incontri e confronti continui con professionalità molto differenziate. Si evocano, sinteticamente, i possibili livelli dell’integrazione, cercando di evidenziare quali livelli siano stati e siano in qualche modo ricompresi da una sufficiente tutela, affidata e affidabile al diritto soggettivo.

1. integrazione di e tra professionalità singole,

Il criterio proprio dei possibili livelli integrativi risulta essere:

l’identità professionale;

2. integrazione di e tra professionalità diverse,

Il criterio proprio dei possibili livelli integrativi risulta, nella maggior parte dei casi: il compito;

3. integrazione tra differenziali o paradigmi interpretativi tra unità d’offerta diverse,

Il criterio proprio dei possibili livelli integrativi è da riferirsi a:

il paradigma ermeneutico;

4. Integrazione tra diverse aree disciplinari (sanitaria, educativa, sociale, assistenziale

Il criterio proprio dei possibili livelli di integrazione sembra dover essere:

la competenza disciplinare (epistemologicamente individuata);

5. Integrazione cosiddetta orizzontale

Il criterio proprio dei possibili livelli di integrazione si ritrova, essenzialmente, nel-

la competenza/metodologia;

6. integrazione cosiddetta verticale.

Il criterio proprio dei possibili livelli di integrazione è affidato dunque a:

i percorsi di intervento;

7. integrazione funzionale: (la più nota e più presidiata, anche nella letteratura sull’integrazione dei servizi)

Il criterio di integrazione delle aree interessate risulta essere:

la dimensione funzionale;

8. integrazione intraistituzionale.

Il criterio di integrazione dei diversi livelli (servizi e presidi) è garantita dal-

l’unità del soggetto gestore;

9. integrazione interistituzionale,

Il criterio di integrazione dei livelli è affidato al-

l’unitarietà della pluralità di soggetti gestori;

10.integrazione per via programmatoria:

Il criterio di integrazione di comparti differenziati per un obiettivo strutturalmente definito è:

11.integrazione per via organizzativa:

Il criterio di integrazione dei diversi sottosistemi è dato e garantito dal-

l’interazione e l’interrelazione di soggettualità differenziate;

12.integrazione per via valutativa. Ci si riferisce alla necessità dei correlare i diversi

livelli che ineriscono la valutazione, soprattutto riferiti alla qualità: occorre un’integrazione sui paradigmi ermeneutici della legittimità dell’oggetto da valutare, sugli approcci al clima organizzativo, sui differenziali prescelti per definire qualità; integrazione tra efficienza, efficacia e rendimento.

Il criterio appare affidato a:

gli indicatori di efficienza (input), di efficacia (output), di appropriatezza (outcome);

13.integrazione a livello antropologico.

Il criterio è affidato alla dimensione intenzionale della persona e dunque assume il paradigma ermeneutico di natura antropologica;

14.integrazione tra bisogni differenziati

Il criterio è affidato alla fenomenologia e all’ermeneutica delle dimensioni personali, che originano i paradigmi del bisogno. Si intravede come criterio, la mediazione della domanda (come espressione, anche non verbale) del bisogno;

15.integrazione tra livelli di finalità e obiettivi

Il criterio è affidato alla

comprensione e ricomprensione etica della dimensione esistenziale, in termini di definizione della vita degna, vivibile e promettente;

16.integrazione tra livelli dell’appartenenza e della vivibilità

Il criterio è affidato alla comprensione e ricomprensione coscienziale (del soggetto e dei referenti) tra

bisogno (implicante appagamento, pretesa, prestazione, confine) e desiderio (implicante riconoscimento, attesa, relazione, orizzonte);

17.integrazione tra i livelli dell’avere cittadinanza e dell’essere persona

Il criterio è affidato alla capacità di garantire

diritti civili, politici, sociali e doveri umani, nel riconoscimento dell’unicità e dell’irripetibilità della coscienza;

18. integrazione tra i livelli del contratto familiare e della reciprocità (di genere e di

generazione) familiare

Il criterio è affidato al rapporto dialettico tra

l’avere vincoli e l’essere risorsa;

19. integrazione tra i livelli delle forme societarie e delle dimensioni comunitarie

Il criterio è affidato al rapporto dialettico tra

giustizia e prossimità nelle formazioni sociali;

20.integrazione tra i livelli di costituzione dello stato e delle forme espressive della

repubblica

Il criterio è relativo alla dialettica tra percorsi di

diritti di cittadinanza e itinerari per la cittadinanza dei diritti.

La complessità dei livelli dice della complessità attuativa dell’integrazione. Non tenerne conto delegittima il lavoro di rete, la compiuta esigibilità del diritto, la qualità delle interazioni, necessarie; quando le competenze si pluralizzano, i soggetti si moltiplicano, le afferenze disciplinari esigono rigore scientifico e confronto teoretico. Per questo, nell’ottica del presente lavoro, si analizzano i livelli inter-istituzionale e funzionale dell’integrazione sociosanitaria, così come li rubrica l’apporto normativo, che conferisce una sufficiente possibilità di riconoscimento per una tutela del diritto all’unitarietà della risposta, nell’ottica delle continuità assistenziale, condizione per una risposta corretta e coerente ai bisogni sociali del cittadino. Gli aspetti più rilevanti dell’integrazione sociosanitaria, in ordine alla praticabilità effettiva della tutela del diritto soggettivo, si evidenziano, dunque, nei profili dell’integrazione (inter)istituzionale e dell’integrazione funzionale: sono i due paradigmi che verranno presi in considerazione, tralasciando gli altri, tra i quali quelli organizzativi (dipartimenti e progetti obiettivo)

1. I livelli dell’integrazione (inter)istituzionale

Il problema emergente dell’integrazione tra sociale e sanitario, in ordine all’unitarietà dell’intervento e della risposta, per la garanzia della continuità istituzionale, risiede nella competenza istituzionale del soggetto gestore, titolare delle rispettive competenze.

Nella prima fase del costituirsi e dell’istituirsi del diritto sociale all’integrazione, si registrano l’art. 25 del D.P.R. 616/1977 e l’art. 15 della L. 833/1978: il luogo privilegiato cui affidare integrazione è, da una parte, l’ambito territoriale: USL, territorio congruo per la gestione dei servizi sanitari e socioassistenziali; e, dall’altra, il soggetto gestore, istituzionalmente unico (artt. 25 e 27 del D.P.R. 616/1977 e artt. 10, 13, 14, 15 della L. 833/78),

Si richiama qui, per compiutezza espositiva, quanto già più volte ricordato, nell’ambito della disamina sull’integrazione tra attività e servizi sanitari e sociaossistenziali, come si evince dall’evoluzione legislativa, già richiamata e a cui si rimanda:

Sinteticamente:

• nella L. 883/78 e nei Decreti delegati (dalle due leggi delega del 92 e 98):

• Il Comune singolo o associato, gestore della sanità (e quindi, anche per via obbligatoria, dei servizi sociali: cfr. art. 25 del D.P.R. 616/1977; L. 142/1990 e conseguente D.Lgsl. 267/2000 e s.m.; D.Lgsl. 112/1998; L. 328/2000)

• L’azienda USL "ente strumentale della regione" (?) Cfr. le diverse definizioni:

• nella L. 421/1992: "definire i principi organizzativi delle unità sanitarie locali come aziende infraregionali, con personalità giuridica, articolate secondo i principi della legge 8 giugno 1990, n. 142…" (art 1, comma d). Risulta chiaramente il riferimento all’azienda, quale espressione del Comune (cfr. artt. 22 e 23 della L. 142/1990 e successivamente artt. 113, 114 e 115 del D.Lgsl. 267/2000). Se tale fosse stata l’Azienda Sanitaria Locale, si sarebbe potuta mantenere l’integrazione tra sanitario e socioassistenziale, con riferimento ad un unico soggetto istituzionale (il Comune o l’Azienda speciale, espressione del Comune, singolo o associato);

• nel D.Lgsl. 502/1992: "L’unità sanitaria locale è azienda e si configura come ente strumentale della regione.." (art. 3, comma 1) L’azienda risulta chiaramente ente strumentale della regione (anche per la modalità di attribuzione degli organi: Direttore generale e revisori dei conti);

• nel D. Lgsl. 517/1993: "L’unità sanitaria locale è azienda, dotata di personalità giuridica pubblica.." (art. 4, comma 1, sub a) Come si può agevolmente notare, sparisce il riferimento dell’ente strumentale della regione. E’ un tentativo di ritorno alla definizione della L. 421/1992? Potrebbe così essere; anche se le modalità di nomina degli organi resta immutato e dunque sul piano sostanziale l’azienda è certamente ente strumentale della Regione.

Nel passaggio alla gestione aziendale della sanità si compie la discrasia istituzionale dal soggetto Comune; è però mantenuto il tentativo di garantire un corretto rapporto tra la gestione sanitaria (USL) e socioassistenziale (comune) per l’integrazione tra servizi sanitari e socioassistenziali, attesa l’impossibilità, come si è più sopra ricordato di garantire l’integrazione infraistituzionale (di un unico soggetto gestore che è il Comune, singolo e/o associato). L’integrazione interistituzionale è prevista (e garantita) ad un triplice livello:

• il diritto – dovere degli organi rappresentativi di esprimere il bisogno sociosanitario delle comunità locali (art. 3, comma 1);

• la delega all’ASL, da parte del Comune, dei sevizi socioassistenziali: "L’unità sanitaria può assumere la gestione di attività o servizi socioassistenziali su delega dei singoli enti locali, con ven oneri a totale carico degli stessi, ivi compresi quelli relativi al personale, e con specifica contabilizzazione.." (art. 3, comma 3);

• l’elaborazione delle linee di indirizzo, al fine di corrispondere alle esigenze sanitarie della popolazione, da parte del sindaco, l’esame del bilancio pluriennale di previsione e del bilancio di esercizio, con la rimessa alla regione delle relative osservazioni, la verifica dell’andamento generale dell’attività, contribuendo alla definizione dei piani programmatici e trasmettendo le proprie valutazioni e proposte al direttore generale e alla regione. Nel caso di un territorio comunale non coincidente con l’Asl (perché comprendente più comuni) le funzioni sono svolte dalla conferenza dei sindaci, tramite una rappresentanza non superiore a cinque (le modalità di esercizio delle funzioni sono dettate con normativa regionale (art. 3, comma 14). Meraviglia un poco il non riferimento ai comuni per l’Azienda ospedaliera, soprattutto dopo l’avvenuta regionalizzazione della definizione e individuazione degli stessi (la terza riforma tenterà un collegamento con il Direttore Generale dell’azienda ospedaliera, attraverso la Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale: cf. D.Lgsl. 229/99, art. 2, comma 2-bis)

• Nel D.Lgsl. 229/99 è sostanzialmente mantenuta la figura giuridica dell’azienda, anche diversamente configurata: "Le unità sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione e funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato.." (art. 3, comma 1-bis). Per garantire l’integrazione istituzionale (Comune, Azienda Sanitaria Locale e Azienda Ospedaliera), caduta l’ipotesi (peraltro sostenuta in un p.d.l. proposto da Caritas Italiana e Fondazione Zancan) della costituzione di un’unica Azienda (ai sensi dei già citati artt. 113-115 del D.Lgls. 267/2000) per i servizi alla persona (sanitari e sociali), la terza riforma sanitaria ha definito e strutturato rapporti più incisivi tra Comune e Azienda:

• confermando il Consiglio di rappresentanza (cf. art. 3, comma 14 del D.Lgs. 502/92 e s.m.), vengono attribuite maggiori competenze per quanto attiene la nomina e la revoca del Direttore Generale dell’ASL (cf. art. 3-bis, commi 6, 7 del D.Lgsl. 229/99) e per quanto attiene la nomina di un membro del collegio sindacale dell’Asl, da parte della Conferenza dei Sindaci e per l’Azienda ospedaliera da parte dell’organismo di rappresentanza dei Comuni (cf. art 3-ter, comma 3 del D.Lgsl. 229/99);

• istituendo il Comitato dei sindaci di distretto, che concorre alla verifica del raggiungimento dei risultati di salute definito dal Programma delle attività territoriali (cf. art. 3-quater, comma 4 del D.Lgsl. 229/99);

• istituendo la Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale, di cui fanno parte i presidenti della Conferenza dei sindaci e rappresentati delle associazioni regionali delle autonomie locali: ad essa è sottoposto il progetto del piano sanitario regionale, approvato, previo esame delle osservazioni eventualmente formulate dalla Conferenza (cf. art. 2-bis del D.Lgsl. 229/99).

Luogo e spazio significativo per garantire l’integrazione istituzionale sociosanitaria, è il programma delle attività territoriali e il piano di zona dei servizi sociali. La norma, in stretta correlazione e contestualmente prevede, a livello del distretto sociosanitario, che:

• il Programma della attività territoriali, oltre a determinare le risorse per l’integrazione sociosanitaria (cf. infra, integrazione funzionale) è approvato dal Direttore Generale dell’ASL, d’intesa, limitatamente alle attività sociosanitarie,

con il Comitato dei sindaci di distretto (cf. art. 3-quater, comma 3, sub d) del D. Lgsl. 229/99)

• il Piano di zona, definito dai comuni associati (possibilmente identificati nel territorio corrispondente al distretto sociosanitario) è dagli stessi approvato, d’intesa con le aziende sanitarie locali) (cf art. 19, comma 1 della L. 328/2000).

Il secondo livello dell’integrazione, particolarmente rilevante in ordine alla garanzia del diritto alla tutela della salute e dell’assistenza è relativo all’integrazione funzionale, intra ed inter istituzionale, soprattutto con riferimento all’allocazione delle risorse e alla competenza della spesa. Si presidieranno, nella breve analisi, ambedue i paradigmi.

• Il primo intervento "decisivo" per avviare l’integrazione è rappresentato dall’art. 30 della L. 730/1983 (finanziaria 1984) (1), che così recita: "Per l’esercizio delle proprie competenze nelle attività di tipo socioassistenziale, gli enti locali e le regioni possono avvalersi, in tutto o in parte, delle unità sanitarie locali, facendosi completamente carico del relativo finanziamento. Sono a carico del fondo sanitario nazionale gli oneri delle attività di rilievo sanitario connesse con quelle socioassistenziali. Le unità sanitarie locali tengono separata contabilità per le funzioni di tipo socio-assistenziale ad esse delegate". La dizione non appare felicissima (se non andando a rileggere il dibattito parlamentare). Si afferma anzitutto la possibilità, da parte del Comune, di utilizzo della USL per l’esercizio di compiti sociali.

Si tratta di definire quali sono, poi, le attività di rilievo sanitario, connesse con quelle socioassistenziali. Provvede a questo compito il D.P.C.M. 8.8.1985 (2). Il decreto definisce, in maniera molto puntuale, che "le attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali, di cui all’art. 30 della legge 27 dicembre 1983, n, 730, sono le attività che:

La definizione, anche se è stata oggetto di talune critiche, è molto chiara. Il differenziale definitorio dell’attività di rilievo sanitario (e dunque a carico del Fondo sanitario nazionale) è costituito: dalle funzioni e attività socioassistenziali, dirette immediatamente e in via prevalente a produrre salute (che se non ci fossero, verrebbe meno l’esito di salute). Il decreto scende poi ad esemplificazioni ed esclusioni, per chiarire l’oggetto delle attività socioassistenziali di rilievo sanitario, affermando che l’attribuzione delle quote (sul sociale e sul sanitario) vanno calcolate in proporzione all’incidenza rispettivamente della tutela sanitaria e della tutela assistenziale. Le Regioni assumendo il decreto dell’85, hanno implementato in maniera molto diversa la qualificazione delle funzioni e l’allocazione, conseguente, delle risorse. L’attribuzione (soprattutto nell’ambito della condizione anziana, della disabilità, della tutela minorile) è stata assunta dalle Regioni con differenziali e parametri diversamente individuati (ad es. la diversa attribuzione globale di standard gestionali – minuti di assistenza - Lombardia; o tramite la valutazione dei costi strettamente tutelari, da aggiungere alle spese prettamente sanitarie – Veneto ecc.). Si è così avviato un sistema, che nonostante qualche limite di paradigma interpretativo (essendo difficile stabilire indicatori differenziali delle attività e soprattutto essendo ancora più difficile stabilire i confini tra assistenza e sanità: le sole funzioni? Il tempo?) ha retto, anche quando la seconda riforma sanitaria, con la spinta a riconoscere il pagamento a prestazioni, ha ricondotto, di fatto, l’ospedale nella prevalente funzione di cura dell’acuzie. L’attuazione del decreto del 1985 ha consentito alle regioni di mantenere le funzioni di integrazione (almeno nelle aree degli anziani, dei disabili e della tutela minorile), implementando anche altri differenziali e parametri di individuazione dei costi: con diversi standard di personale, valutato sul piano quantitativo (standard gestionali) o qualitativo (funzioni). L’applicazione del DPCM 8.8.1985 ha permesso, ai diversi livelli di articolazione dei servizi integrati (domiciliare, diurno, residenziale) di fruire di una quota sul fondo sanitario nazionale e regionale, a tutela dell’integrazione di funzioni e di prestazioni. Solo la debolezza istituzionale ha suggerito al legislatore delegante e conseguentemente a quello delegato di riprendere, con la terza riforma sanitaria, pur nella non ricomposta frattura, tmesi e cesura dei soggetti (Comune e Azienda Sanitaria o Azienda ospedaliera) il tema dell’integrazione con un’impostazione che correlasse le diverse funzioni (con una referenza al soggetto istituzionale competente ove fossero prevalenti le funzioni ad esso afferenti).

In ordine alla tutela del diritto soggettivo, giova ricordare che l’integrazione, nel caso di una stretta correlazione di funzioni è garantita, con il DPCM 8.8.85, dal fondo sanitario e l’attribuzione "unitaria" pertiene all’Azienda sanitaria locale (in fondo, come si vedrà per la terza riforma varrà il criterio della prevalenza delle funzioni – sanitarie e sociali - per definire l’attribuzione)

L’integrazione sociosanitaria, dopo le indicazioni prescritte dal secondo piano sanitario nazionale (3) e dalle Linee guida per la riabilitazione (4), trova ampia trattazione nella terza riforma sanitaria (D.Lgsl 229/99) e nell’Atto di indirizzo e coordinamento da essa esigito (DPCM 14.2.2001), oltre che dal successivo Decreto relativo ai Livelli essenziali di assistenza sanitaria (DPCM 29.11.2001), conseguente ed attuativo del D.L 347/2001, convertito con L. 405/2001 (5)

L’analisi delle prestazioni sociosanitarie, definite dal decreto legislativo, in senso specifico (in senso largo l’integrazione tocca molti altri settori, quelli che sinteticamente abbiamo più sopra rubricati, addirittura in 20 divelli), porta ad individuare essenzialmente tre tipologie generali:

• Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale (quando nell’intervento prevale la componente sanitaria): attività finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite e acquisite.

• Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria (quando nell’intervento prevale la parte sociale): attività del sistema sociale che hanno l’obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute.

• Prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria (quando l’intervento è caratterizzato da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria): attengono prevalentemente alle aree:

• materno infantile

• anziani

• handicap

• patologia psichiatriche e

• dipendenze da droga, alcool e farmaci,

• patologie per infezioni da HIV e

• patologie in fase terminale,

• inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico – degenerative

Riprendendo lo schema generale dell’integrazione (i 20 livelli) si possono, successivamente, specificare i livelli propri della terza riforma sanitaria.

Nella seguente fattispecie:

• sanitario-sanitario/sanitario-sociale: abbiamo le prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria

In maniera ancora più analitica, alla ricerca di qualche criterio interpretativo per definire i livelli funzionali dell’integrazione, si possono individuare:

• area del bisogno

• intensità dell’intervento assistenziale

• composizione e complessità della prestazione

• strutture operative

• durata dell’intervento

• prevalenza degli interventi funzionali

E’ necessario ricordare che, anche se si tratta o si può trattare di aree contigue, non c’è identificazione tra riabilitazione e prestazioni proprie dell’integrazione sociosanitaria; ancorché correlate, esse sono nettamente distinguibili e in qualche modo successive agli interventi di natura riabilitativa

• intensiva (max. 120 gg.)

• estensiva intermedia (max. 240 gg.)

Potrebbero ragionevolmente fare riferimento (anche se non compiutamente sovrapponibili) alle prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione quelle previste dalle Linee Guida della Riabilitazione, laddove si dice:

i pazienti affetti da gravi patologie a carattere involutivo (sclerosi multipla, distrofia muscolare, sclerosi laterale amiotrofica, malattia di Alzheimer, alcune patologie congenite su base genetica), con gravi danni cerebrali o disturbi psichici, i pluriminorati anche sensoriali, per i quali il progetto riabilitativo può estendersi anche oltre senza limitazioni; i pazienti "stabilizzati" nella loro condizione di non perfetto recupero funzionale per i quali possono essere previsti cicli riabilitativi anche su base annua" (Provvedimento 7 maggio 1998, Ministro della sanità "Linee guida del Ministro della Sanità per le attività di riabilitazione", p. 28)

Il sofferto "Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni sociosanitarie" (D.P.C.M. 14.2.2001) (6), attese le numerose versioni apparse, durante le discussioni tra Ministero della sanità e Ministero della Solidarietà sociale, pone, in ogni caso, una serie di precise indicazioni, talora anche prescrittive, soprattutto per le Regioni.

1. Referenti dell’assistenza sociosanitaria sono le persone che presentano bisogni di salute, richiedenti prestazioni sanitarie ed azioni di protezione sociale, anche di lungo periodo, sulla base di progetti personalizzati (attraverso una valutazione multidimensionale).

2. Le Regioni definiscono modalità e criteri di definizione di progetti personalizzati.

3. Le prestazioni sono definite, in base ad una serie correlata di criteri:

• La natura del bisogno (che attiene alle funzioni psicofisiche, alla natura delle attività del soggetto e relative limitazioni, alle modalità di partecipazione alla vita sociale);

• L’intensità assistenziale (fase intensiva, fase estensiva, fase di lungoassistenza) finalizzata a mantenere l’autonomia funzionale possibile e rallentare il suo deterioramento, nonché a favorire la partecipazione alla vita sociale, anche attraverso percorsi educativi;

• La complessità dell’intervento (con riferimento ai fattori produttivi impiegati e alla loro articolazione nel progetto personalizzato).

4. Dai criteri di identificazione delle funzioni, alla loro definizione:

• Sono da considerare prestazioni sanitarie a rilevanza sociale le prestazioni assistenziali che, erogate contestualmente ad adeguati interventi sociali, sono finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite o acquisite, contribuendo, tenuto conto delle componenti ambientali, alla partecipazione alla vita sociale  e alla espressione personale. Dette prestazioni, di competenza delle aziende unità sanitarie locali ed a carico delle stesse, sono inserite in progetti personalizzati di durata medio/lunga e sono erogate in regime ambulatoriale, domiciliare o nell'ambito di strutture residenziali e semiresidenziali.

• Sono da considerare prestazioni sociali a rilevanza sanitaria tutte le attività del sistema sociale che hanno l'obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi  di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute. Tali attività, di competenza dei Comuni, sono prestate con partecipazione alla spesa, da parte dei cittadini, stabilita dai Comuni stessi e si esplicano attraverso:

1. Gli interventi di sostegno e promozione a favore dell'infanzia, dell'adolescenza e delle responsabilità familiari;

2. Gli interventi per contrastare la povertà nei riguardi dei cittadini impossibilitati a produrre reddito per limitazioni personali o sociali;

3. Gli interventi di sostegno e di aiuto domestico familiare finalizzati a favorire l'autonomia e la permanenza nel proprio domicilio di persone non autosufficienti;

4. Gli interventi di ospitalità alberghiera presso strutture residenziali e semiresidenziali di adulti e anziani con limitazione dell'autonomia, non assistibili a domicilio;

5. Gli interventi, anche di natura economica, atti a favorire l'inserimento sociale di soggetti affetti da disabilità  o patologia psicofisica e da dipendenza, fatto salvo quanto previsto dalla normativa vigente in materia di diritto al lavoro dei disabili;

6. Ogni altro intervento qualificato quale prestazione sociale a rilevanza sanitaria ed inserito tra i livelli essenziali di assistenza secondo la legislazione vigente.

Dette prestazioni, inserite in progetti personalizzati di durata non limitata,  sono erogate nelle fasi estensive e di lungoassistenza . 

• Sono da considerare prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria di cui all'articolo 3 - septies, comma 4 del decreto legislativo n.502 del 1992, e successive modifiche e integrazioni tutte le prestazioni caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria, le quali attengono prevalentemente alle aree materno-infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool, e farmaci, patologie per infezioni da H.I.V. e patologie terminali inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative. Tali prestazioni sono quelle, in particolare,   attribuite alla fase post-acuta caratterizzate dall'inscindibilità del concorso di più apporti professionali sanitari e sociali nell'ambito del processo personalizzato di assistenza, dalla indivisibilità dell'impatto congiunto degli interventi sanitari e sociali sui risultati dell'assistenza e dalla preminenza dei fattori produttivi sanitari impegnati nell'assistenza. Dette prestazioni a elevata integrazione sanitaria sono erogate dalle Aziende sanitarie e sono a carico del fondo sanitario. Esse possono essere erogate in regime ambulatoriale, domiciliare o nell'ambito di strutture residenziali e semiresidenziali e sono in particolare riferite alla copertura degli aspetti del bisogno sociosanitario inerenti le funzioni psicofisiche e la limitazione delle attività del soggetto, nelle fasi estensive e di lungoassistenza. (art. 3)

Per cogliere le opportunità di una possibile (e noi riteniamo sufficientemente ipotetica) classificazione, si può fare riferimento all’Allegato del D.P.C.M.

Può essere utile attuare un confronto tra il DPCM relativo all’integrazione e quanto viene recepito nel DPCM relativo ai LEA.

Lo schema dell’Allegato al DPCM del 14.2.2001 e lo schema dell’Allegato 1C del DPCM 29.11.2001 si differenziano per l’articolazione funzionale degli interventi:

• il testo sull’integrazione rileva le aree e individua in esse gli interventi a livello ambulatoriale - domiciliare/diurno/residenziale;

• il testo dei LEA rileva le funzioni ambulatoriale-domiciliare/ diurno/residenziale e in esse individua tutte le aree.

Da punto di vista funzionale e di attribuzione-allocazioine delle risorse, abbiamo, salvo qualche differenza quantitativa e qualitativa di cui si farà più sotto cenno, la seguente ripartizione:

• funzioni-intervento a totale carico del servizio sanitario

• funzioni-intervento a totale carico dell’utente o del Comune

• funzioni-intervento con ripartizione dei costi:

• prevalenza sanitaria: prestazioni sanitarie a rilevanza sociale

• prevalenza sociale: prestazioni sociali a rilevanza sanitaria

Rimandando al testo per l’analisi, soprattutto per le funzioni a totale carico sanitario o sociale, si riportano gli interventi specifici di integrazione sociosanitaria, anche dal punto di vista dell’allocazione delle risorse.

1. Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare.

• Prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona:

50% sanitario, 50% sociale

1. Assistenza territoriale semiresidenziale

• Prestazioni diagnostiche, terapeutiche e socioriabilitative in regime semiresidenziale per disabili gravi:

70% sanitario, 30% sociale

• Prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per anziani non autosufficienti, in regime semiresidenziale, ivi compresi interventi di sollievo:

50% sanitario, 50% sociale

1. Assistenza territoriale residenziale

• Prestazioni terapeutiche e socioriabilitative in strutture a bassa intensità assistenziale per persone con problemi psichiatrici:

40% sanitario, 60% sociale

• Disabili gravi.

70% sanitario, 30% sociale

• Disabili gravi, privi di sostegno familiare

40% sanitario, 60% sociale

• Prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per anziani non autosufficienti in regime residenziale, ivi compresi interventi di sollievo:

50% sanitario, 50% sociale

• Prestazioni di cura e riabilitazione e trattamenti farmacologici nella fase di lungoassistenza in regime residenziale per persone affette da AIDS:

70% sanitario, 30% sociale

 

A parte le diversa configurazione rappresentativa, l’Allegato 1C del DPCM relativo ai LEA riprende sostanzialmente i riferimenti normativi del DPCM, relativo all’integrazione. Si possono sottolineare alcune differenze:

• relativamente i minori, sono cancellate le prestazioni previste per gli interventi conseguenti ad atti del Tribunale dei Minorenni in sede civile e amministrativa;

• relativamente agli anziani, la quota percentuale tra Comune e ASL è rispettivamente del 50% (con esclusione della somma del 30% per le spese prettamente sanitarie, il 20% delle spese tutelari - in carico alla sanità; 50% ai Comuni)

• relativamente all’AIDS, vi è l’esclusione relativa alle situazioni HIV, la cancellazione della lungoassistenza di carattere sanitario (7)

L’integrazione non è tanto un compito professionale, è un’esigenza ineludibile per dare coerente risposta ai bisogni dell’anziano, del disabile, del malato terminale (e di ogni altra situazione di non autosufficienza e di non autonomia): nella ricomposizione della complessità, delle plurime appartenenze, della frammentazione dei bisogni, nella spettacolarizzazione degli eventi esistenziali, nella banalizzazione dei linguaggi, in un tempo – per dirla con uno slogan- ove "vecchio" è tempo dopo la vita, non tempo della vita.

Le professionalità, nei diversi livelli esigiti, per una corretta interazione, interrelazione e integrazione, abbisognano di condividere il senso e i significati: per questo non sembri retorico o eccedente ricordare come l’intenzionalità antropologica, l’orizzonte del bene, (prima ancora che del ben-essere), la qualità della vita, anche il senso della malattia (sia pure in uno scenario postmoderno che esibisce la malattia del senso) siano dimensioni, che le professioni sociosanitarie, anche e soprattutto in queste aree, possono custodire, promuovere e propiziare; se è vero che educazione è anticipazione di senso, questo vale per ogni età, per ogni momento dell’esistenza, anche quello che appare ultimo; è sempre ultimo il tempo senza senso, non è mai ultimo, anche se cronologicamente ultimo, quando è carico di significato.

Un ultimo accenno può essere fatto per gli altri livelli di integrazione. Lo si fa evocando, sena analizzarle, le principali norme di riferimento.

Rinveniamo, ci sembra in maniera espressa, l’integrazione, almeno a quattro livelli legislativi:

• integrazione istituzionale: tra i compiti propri del Piano sanitario nazionale si indicano "i progetti obiettivo, da realizzare anche mediante l’integrazione funzionale e operativa dei servizi sanitari e dei servizi socioassistenziali degli enti locali, fermo restando il disposto dell’art. 30 della legge 27 dicembre 1983, n. 730, in materia degli oneri relativi" cfr. D. Lgsl. 502/1992 e s.m., art. 1, comma 4 sub c.)

• integrazione programmatoria: ci si riferisce alla dichiarata volontà di fare programmazione, attraverso il Piano sanitario nazionale e i piani sanitari regionali. Giova qui ricordare come la programmazione sia atto di governo (nella L.833/1978 l’approvazione del piano sanitario nazionale restava atto del Parlamento). Del piano sanitario nazionale si definiscono:

• il livello programmatorio e le modalità di approvazione (art. 1, comma 1)

• i tempi (art. 1, comma 2 e 3)

• i contenuti (art. 1, comma 4)

• l’attuazione dei piani sanitari regionali (art. 1, comma 5)

• integrazione organizzativa: sono tre gli ambiti indagati dal decreto legislativo 502/92:

• l’individuazione dei dipartimenti di prevenzione (con la previsione dei servizi di igiene e sanità pubblica, prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro, igiene degli alimenti e della nutrizione (art. 7);

• le sperimentazioni gestionali, "attuate attraverso convenzioni con organismi pubblici e privati per lo svolgimento in forma integrata di opere e di servizi, motivando le ragioni di convenienza, di miglioramento della qualità dell’assistenza" (ove si potrebbe invocare anche l’integrazione interistituzionale) (art 9-bis);

• individuazione, a livello regionale, di livelli superiori di assistenza sanitaria, con l’adozione di modelli organizzativi diversi (le regioni vi fanno fronte con risorse proprie) (art. 13, comma 1)

• integrazione valutativa: risulta questo un elemento innovativo del precitato Decreto legislativo in rapporto alla legge del 1978. Due profili meritano di essere segnalati:

• il controllo di qualità, attraverso l’adozione in via ordinaria del metodo della verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni, nonché del loro costo, al cui sviluppo devono risultare funzionali i modelli organizzativi (art.10). Conseguente a tale normativa e di essa applicativo è il già citato Decreto del Ministro della Sanità n. 24.7.1995 ;

• l’adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini utenti, con l’attivazione di strumenti, anche partecipativi, diversi, oltre che di strutturale collaborazione con gli organismi di volontariato e di tutela dei diritti (art. 14). Conseguente a tale normativa e di essa applicativo è il già citato Decreto del Ministro della Sanità n. 15.1.0.1996.

Particolare attenzione, per quanto attiene l’integrazione sociosanitaria dovrà essere rivolta al Secondo Piano Sanitario nazionale, il quale prevede, nella parte II (Strategie per il cambiamento) un capitolo specifico riservato a "L’integrazione tra assistenza sociale e sanitaria" e tra i documenti e provvedimenti del triennio 1998-2000, si segnalano:

• adempimenti prioritari: linee guida per l’autorizzazione e l’accreditamento delle strutture che erogano servizi ad elevata integrazione sociosanitaria;

• progetti obiettivo:

• progetto obiettivo Anziani e Non Autosufficienti

• progetto obiettivo Salute Mentale

• progetto obiettivo Tossicodipendenze

• progetto obiettivo Salute degli Immigrati

• progetto obiettivo Sostegno alla maternità e rete dei consultori familiari

Potrebbe essere utile verificare l’impianto organizzativo e i riferimenti formali all’integrazione nelle leggi quadro (di settore) e nelle leggi che si riferiscono alle nuove soggettività sociali:

• per le tossicodipendenza: D.P.R. 309/1990 (cfr. in particolare i DD.MM. 444/90 e 448/90) e l’annunciato Progetto Obiettivo del 2° Piano Sanitario Nazionale;

• per il settore handicap: L. 104/1992 e s.m., con particolare riferimento alla L. 162/1990: cfr. ad es. gli accordi di programma: art. 13 (integrazione scolastica) e D.M. 9.7.1992.;

• per il settore anziani (cfr. Progetto obiettivo Tutela della salute degli anziani, nel 1° Piano Sanitario Nazionale D.P.R. 1.3.1994 e l’annunciato P.O. del 2° Piano;

• per il settore materno infantile (cfr. Progetto obiettivo "La tutela materno infantile" nel 1° Piano Sanitario Nazionale (cit.) e il 2° Progetto materno infantile (D.M. 24 aprile 2000)

• per il settore salute mentale (cfr. Progetto obiettivo 1994-96: D.P.R. 7/4/1994 e l’annunciato nel 2° Piano Sanitario nazionale; Progetto Obiettivo 1998-2000: D.P.R. 10/11/1999)

• per il settore Aids (cf Progetto obiettivo 1994-96: D.P.R. 7.4.1994; Progetto obiettivo AIDS 1998-2000: D.P.R. 8.3.2000)

• per il settore immigrati (cfr. l’annunciato Progetto obiettivo del 2° Piano sanitario Nazionale).

Sinteticamente e conclusivamente un particolare riferimento all’integrazione sociosanitaria è rivenibile nella già citata legge quadro sull’assistenza. In particolare si ricordano gli artt. 8, comma 1 e 22, comma 1 della L. 328/2000, ove, sostanzialmente si rinvia, per l’integrazione sociosanitaria, alle indicazioni della terza riforma sanitaria.

NOTE

1. Si tratta della

LEGGE 27 dicembre 1983, n. 730

"Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 1984)"

Supplemento ordinario alla G.U. n. 354 del 28.12.1983

 

2. DECRETO DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 8 agosto 1985 "Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome in materia di attività di rilievo sanitario connesse con quelle socioassistenziali, ai sensi dell’art. 5 della legge 23 dicembre 1978, n. 833"

G.U. del 14.8.1985, n. 191

 

(3) DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 23.7.1998 "Approvazione del Piano Sanitario nazionale per il triennio 1998-2000"

(Suppl. Ordinario alla G.U. 10.12.1998, n. 288)

(4)PROVVEDIMENTO 7 maggio 1998 – Ministro della sanità "Linee guida

del Ministro della Sanità per le attività di riabilitazione"

(G.U. del 30.5.1998, n. 124)

 

5. Testo del Decreto- legge 18 settembre 2001, n. 347, coordinato con la legge di conversione 16 novembre 2001, n. 495

"Interventi urgenti in materiali spesa sanitaria"

G.U. del 15/11/2001, n. 266

 

(6)DECRETO DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 14 FEBBRAIO 2001

"Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie"

G.U. del 6.6.2001, n. 129

"Definizione dei livelli essenziali di assistenza"

S. Ordinario alla G.U. dell’8/2/2002, n. 33.

Correlato al citato DPCM è il

Suppl. Ordinario alla G.U. del 9/2/2002, n. 34