RELAZIONI DEI CONVEGNI INTERREGIONALI 2003
TEMA DEI CONVEGNI:
il cammino del volontario Avulss:
bioetica - il volontariato tra interrogativi urgenti e risposte discordanti
PIAZZA ARMERINA (ENNA) * 15 - 16 novembre 2003
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Nuove frontiere e limiti etici in medicina e chirurgia |
Dott. Luigi Ficarra |
Nel secondo dopoguerra si è assistito ad uno sviluppo tanto rivoluzionario nelle scienze bio – mediche, che non è eufemistico considerare i traguardi raggiunti semplicemente impensabili per le generazioni precedenti.
Noi, addetti ai lavori e non, che assistiamo all’evolversi graduale della ricerca e conviviamo con la quotidianità del progresso e delle acquisizioni scientifiche non ci rendiamo probabilmente conto delle conquiste epocali che hanno caratterizzato l’era attuale a partire dalla seconda metà del XX secolo; ma se una fantastica macchina del tempo consentire all’uomo della strada, e anche al ricercatore più avanzato dell’ottocento di visitare la nostra attuale civiltà, costoro avrebbero non poche difficoltà a non considerarla trans - umana, e per certi versi anche dis – umana.
L’input al travolgente susseguirsi delle conquiste biologiche e mediche è mio avviso derivato da tre concause
La scoperta, casuale, della penicillina, che ha dato l’avvio alla cosiddetta era antibiotica;
La individuazione della doppia catena elicoidale del DNA con le sue sequenze aminoacidiche quale substrato biochimico del genotipo;
Lo sviluppo ed il perfezionamento delle tecniche anestesiologiche e rianimatorie, che hanno consentito una vera e propria esplosione della aggressività chirurgica
Ad esse è da aggiungere lo sviluppo tecnologico globale, ma soprattutto in ambiti quali l’elettronica, i processi di miniaturizzazione, la fisica dei materiali (si pensi, ad esempio, alle fibre ottiche ed ai materiali protesici), la telematica, la robotica, ect., senza il cui supporto anche le idee e le intuizioni più geniali non avrebbero avuto modo di essere concretizzate.
Sarebbe oltremodo interessante ripercorre la storia di questo progresso biomedico, strettamente intrecciato, al contempo come causa e conseguenza, con lo sviluppo degli altri campi dell’agire umano, ma andremmo fuori dal nostro tema.
Per la economia del discorso, tuttavia, è imprescindibile che si faccia un cenno sia pur brevissimo (e quindi necessariamente incompleto) allo stato dell’arte in biologia ed in medicina allo scopo di definire i confini concreti entro cui mantenere la successiva riflessione etica.
In biologia si è consolidato il transito da un’era esclusivamente (o prevalentemente) morfologica, ad una che, pur supponendo (ed ampliando) le acquisizioni morfologiche, è soprattutto dedita allo studio del biochimismo cellulare.
E’ proprio in conseguenza di questo approccio che:
Si è grandemente sviluppata la genetica su base biochimica,
Si è potuto effettuare la mappatura genetica,
Si sono realizzate fondamentali scoperte in ordine ai fisiologici processi di crescita, differenziazione e invecchiamento cellulare; in tale ambito rientrano le ricerche finalizzate alla produzione di cellule staminali.
Si è pervenuta ad una più precisa conoscenza dei fenomeni di degenerazione neoplastica della cellula (geni onco – induttori ed onco – soppressori) e del meccanismo d’azione dei fattori ontogenetici ambientali
Si è penetrati nell’intimo meccanismo di azione di farmaci e ormoni attraverso la individuazione di recettori cellulari specifici.
In ambito medico gli sconvolgimenti più epocali si sono avuti per la chirurgia, la ginecologia. La rianimazione – terapia intensiva.
In campo chirurgico si evidenzia una situazione molto variegata.
Per un verso, infatti, si è pervenuti, per gli interventi tradizionali, ad una drastica riduzione della invasività delle procedure chirurgiche: ciò è merito della chirurgia mini invasiva, che rispetto a quella così detta “open” evita le grandi brecce parietali (procedure diagnostiche e/o terapeutiche per via laparoscopia, torascopia, artroscopia).
In alcuni campi si è rinunciato alle grandi demolizioni per optare per una chirurgia più conservativa, dimostratasi comunque capace di offrire gli stessi risultati della prima (si pnsi alla chirurgia conservativa (si pensi alla chirurgia del ca mammario).
Per talune patologie, invece, sembra esservi una tendenza ad ampliare la demolizione chirurgica al fine di ottenere una maggiore radicalità: esempi vengono dal trattamento dei cancri del pancreas, fegato, vie biliari.
In tema di trapianti l’ultima frontiera è offerta dal trapianto da donatore vivente: trapianto di rene e trapianto parziale di fegato.
In ogni caso la tecnologia sempre più spinta è indubbiamente un elemento determinante per il progresso chirurgico. L’ultima frontiera tecnologica è a questo proposito rappresentata dalla nanochirurgia e dalla chirurgia robotica, che a sua volta rende possibile le tele – chirurgia.
La ginecologia è certamente il settore che attualmente offre maggiori spunti per la riflessione bioetica. Riferiamo i “punti caldi”:
Tutte le tecniche relative alla fecondazione artificiale;
L’aborto e la correlata questione dello statuto dell’embrione;
Gli embrioni soprannumerari dopo fecondazione artificiale;
La clonazione riproduttiva e terapeutica.
Infine, la rianimazione – terapia intensiva si dimostra un supporto indispensabile per l’attuale pratica medico – chirurgica:
Riduce il rischio generico dei reparti chirurgici;
Consente di operare pazienti ad alto rischio;
Consente la esperibilità di certa chirurgia (chirurgia maggiore, neurochirurgia);
È presupposto indispensabile per la chirurgia dei trapianti da cadavere;
Consente la sopravvivenza di gravi politramautizzati e soggetti comatosi.
Da questa sintetica (ed incompleta) enunciazione si comprende chiaramente quanto veramente imponente sia quella che abbiamo frontiera attuale della bio – medicina.
Se ora vogliamo esaminare l’altro aspetto del tema della relazione, ossia i limiti etici che eventualmente possono contrapporsi a tale frontiera, ci troviamo di fronte ad una duplice possibilità argomentativa:
Analizzare singolarmente ciascuno dei punti sopra esposti, e per ognuno di essi avviare la riflessione etica; ciò ovviamente richiede una disponibilità di tempo che non è concessa ai limiti della presente relazione;
Una riflessione etica globale che, dopo avere colto dai brevi spunti tecnici sopra riferiti gli elementi ad essi trasversali, possa offrire conclusioni valide per tutto l’ambito bioetico.
Ho ritenuto opportuno attenermi a questo secondo iter argomentativo.
Prima di procedere oltre, però, mi preme puntualizzare due concetti che ritengo propedeutici e basilari.
Non vi è per la bio – medicina moderna una bio – etica intesa quale scienza nuova e differente rispetto alla etica classica. Se è vero come è vero che non è concepibile una concezione realistica dell’etica, è altrettanto indiscutibile che non può esservi una bioetica dedicata per gli attuali livelli raggiunti dalla biologia e della medicina se non per la esclusiva finalità di individuare gli argomenti suscettibili di riflessione etica e di sottoporli ad una adeguata descrizione empirica, onde puntualizzare gli aspetti eticamente rilevanti.
Si vuole dire, cioè, che se intendiamo ad ogni costo trovare una specificità della bioetica, essa non può consistere nel suo particolare metodo di argomentare o nella sua peculiare fondazione normativa, ma solo nell’indice delle procedure che essa sottopone a valutazione morale; al più si può anche ritenere fatto nuovo la maggiore sensibilità di operatori ed utenti verso problematiche – etiche che nelle epoche precedenti erano state sottovalutate o del tutto trascurate.
Ma anche a questo ultimo riguardo bisogna precisare.
Giustamente si consolida un po’ ovunque una legislazione ed una giurisprudenza sempre più sensibili ai problemi della ricerca e della assistenza medica. Ma il lato non condivisibile di questa doverosa tendenza, a parte le degenerazioni e gli abusi, è che si tende a sovrapporre e addirittura a identificare etica e diritto, norma morale e norma legale, diritti – doveri legalmente sanciti con obblighi eticamente fondati. E’ di comune osservazione la prassi secondo cui le conquiste maturate dall’utenza sanitaria (nel contesto di un generalizzato progresso sociale e civile) nel momento in cui diventano norma positiva dello stato vengono automaticamente ”spacciate” anche per i principi morali, magari sulla base di una argomentazione etica manipolata, quando non del tutto deviata. A questa logica rispondono inevitabilmente il principialismo e le morali similari, oggi tanto in auge: esse non solo autodeterminano a propri i principi etici ma di fatto li rapportano alle esigenze socio – politiche delle popolazioni in cui le medesime nascono: per entrambe le ragioni tali etiche devono considerarsi relativiste, e come tali opposte all’etica universalizzabile, che ad avviso della nostra scuola (e non solo) è l’unica etica degna di questo nome.
La conferma più eclatante della indebita identificazione dell’etica con ciò che etica non è proviene dai comitati cosiddetti etici, che per composizione, prassi argomentativa e determinazioni di giudizi a tutto corrispondono tranne che ad un comitato etico. Di fatti i “comitati etici” danno “pareri etici” sulla base di norme legali, consuetudini locali, convenienze sociali, regolamenti ospedalieri, orientamenti politici.
Non voglio ulteriormente addentrarmi in questo argomento, che ci porterebbe lontani, ed esprimo subito la conclusione cui esso perviene: etica e diritto non sono di principio equivalenti, anche se di fatto possono coincidere; come dire che non tutto ciò che è legalmente consentito deve considerarsi automaticamente lecito dal punto di vista morale. Poiché, infatti, la legge positiva obbedisce al criterio del consenso, essa statuisce norme accolte dalla maggioranza degli individui cui è rivolta; e tale consenso può avvenire anche per consentire comportamenti che leggi di altre comunità vietano, appunto perché in queste non si è raggiunto il consenso.
Al pari delle etiche principialiste, gli ordinamenti giuridici sono concettualmente (e praticamente) relativisti: come tali, pertanto, non possono identificarsi con l’etica.
Fatte queste importanti precisazioni, riprendiamo il discorso di prima avviato e chiediamoci quali sono gli aspetti eticamente rilevanti che la attuale prassi bio – medica offre alla considerazione.
Ritengo che i problemi etici che attraversano il panorama biomedico attuale siano i seguenti:
Il rapporto fra il fornitore della prestazione sanitaria ed il destinatario di essa, con particolare riferimento al diritto – dovere etico (non giuridico!) alla formazione ed alla autodeterminazione del secondo: problematica meglio nota con l’espressione consenso informato.
La proporzionalità fra le procedure proposte e/o attuale e la prognosi del paziente: è la questione del cosiddetto accanimento terapeutico.
La “compliance” da parte del paziente delle procedure richieste per il suo trattamento; tale aspetto per un verso si collega con quello precedente, per altro a quello dell’eutanasia.
La difesa della vita umana (in tutte le fasi della sua evoluzione) in un contesto di gerarchia dei valori: a questo argomento si collegano le tematiche relative allo statuto dell’embrione, all’aborto, alle manipolazioni embrionali, alla clonazione terapeutica e ancora all’eutanasia.
La dignità della vita umana e della persona umana: problematiche connesse sono le tecniche di fecondazione artificiale, di clonazione riproduttiva, di ingegneria genetica. Sono ben note, oltre che le prospettive augurabili di una terapia genica, le derive verso l’eugenetica e le manipolazioni dei processi riproduttivi umani.
Ognuno dei punti sopra elencati merita una specifica riflessione; ma ciò è assolutamente incompatibile coi limiti di tempo concessi. Certamente possiamo riprenderli in sede di lavoro di gruppu.
Piuttosto, ritengo, interessante soffermarsi in questa relazione introduttiva ad una problematica che io stimo tanto dal punto di vista etico, quanto mi accorgo essere trascurata; intendo riferirmi agli aspetti etici alla fruibilità delle enormi possibilità che l’attuale livello della scienza e della tecnologia biomediche mettono a disposizione.
E’ sotto gli occhi di tutti il grande divario esistente, in termini di qualità e soprattutto di qualità di prestazioni, fra strutture nominalmente omogenee. Per rendere più esplicito il concetto ricorro ad un esempio pratico. L’ospedale del piccolo centro, per le branche che possiede, è teoricamente abilitato a fornire le stesse prestazioni dell’ospedale della provincia; di fatto, però, il piccolo ospedale è il più delle volte sotto dimensionato in termini di pianta organica medica e paramedica, con personale spesso non sottoposto ad adeguato aggiornamento; è carente dei requisiti tecnologici non dico consoni con le ultime frontiere, ma con una capacità prestazionale dignitosa; non è sottoposto alle dovute verifiche dello standard qualitativo; non possiede ovviamente una rianimazione, e neanche una terapia sub – intensiva, spesso neppure un servizio emotrasfusionale; non ha una guardia interna divisionale, ma solo la guardia di pronto soccorso non pluridisciplinare, supportata dalla pronta disponibilità specialistica; molto frequentemente è costretto al trasferimento dei malati più urgenti, con perdite di tempo prezioso e con ulteriori rischi derivanti dall’uso di mezzi di trasporto inadeguati e senza l’adeguata copertura sanitaria.
A fronte di questa situazione, il quesito etico che mi pongo è il seguente: è lecito per tali piccole strutture continuare ad operare in regime di ricovero pur nella consapevolezza di offrire una qualità di prodotto sanitario inferiore a livello medio, il che in termini pratici si traduce in maggiori rischi per il paziente? E poiché d’altra parte , tali strutture assorbono risorse in un contesto economico di risorse limitate, non sarebbe più etici (oltre che più rispondente ad una corretta politica sanitaria) economizzare questi sprechi e trasferirli per approntare strutture più centralizzate, più equipaggiate in uomini e mezzi, pluridisciplinari, più rispondenti agli attuali standards quali-quantitativi, adeguatamente collegate con le varie realtà territoriali?
Sottolineo che il problema è innanzitutto etico, prima che politico e sociale.
Poiché, infatti, la norma morale fondamentale predica la imparzialità, non esito a dire che la suddetta situazione ospedaliera è altamente immorale, dato che discrimina gli individui in funzione del differente livello di prestazione sanitaria offerta. Immoralità ulteriormente aggravata dal fatto che la discriminazione è fioriera di reali pericoli per il valore salute e vita.
Né può accamparsi il discorso di riservare agli ospedali meno dotati la patologia minore.
Innanzi tutto perché la patologia minore è tale dopo un adeguato iter diagnostico che ha escluso quella maggiore, e questo presuppone una adeguata struttura; in secondo luogo perché l’evento mortale è ancora più deprecabile quando legato ad una patologia minore e dovuto a carenze strutturali. Io sostengo in maniera decisa che al giorno d’oggi una sala operatoria non dovrebbe essere autorizzata per interventi che non siano in anestesia locale (e neanche per tutti) se non supportata da una rianimazione, che possa far fronte agli eventuali accidenti anestesiologici, cardiovascolari, renali e di altro genere; i quali se sono più frequenti negli interventi maggiori, non sono comunque assenti in quelli minori, e la impossibilità di farvi fronte dopo questi ultimi è situazione ancor più grave ed ingiustificata, perché l’eventuale morte del paziente viene a risultare del tutto dovuto alla responsabilità (meglio dire irresponsabilità) umana.
Per il tempo disponibile ritengo di avere ottemperato sufficientemente il compito di avere inquadrato le problematiche etiche della biomedicina contemporanea.
La mia non poteva che essere una enunciazione delle questioni morali che attraversano il mondo della sanità, dato che una riflessione seria di esse richiede un altrettanto particolareggiato approfondimento.
Io ritengo che il titolo del convegno abbia messo il dito nella piaga dell’attuale dibattito etico nel momento in cui mette in rilievo le risposte discordanti che da esso provengono.
Per quello che abbiamo sopra detto la diversità delle risposte può derivare o dal fatto che l’argomentazione etica non poggia su dati empirici corretti ed univoci, ovvero perché in realtà non si procede ad una vera riflessione etica, ma si propina per giudizio etico una norma giuridica, o una prassi consuetudinaria consolidata, o anche un precetto religioso.
Potremmo eventualmente meglio chiarire questi aspetti nel lavoro di gruppo, per il quale propongo i seguenti temi di approfondimento:
L’operatore sanitario fra legislazione e norma morale;
La rilevanza etica della “compliance” del paziente per le cure: consenso del paziente ed accanimento terapeutico.